CAVAMED
ANTICOAGULANTE ORAL
BIOEQUIVALENTE
CAVAMED comprimidos 5 mg.
COMPOSICIÓN
CAVAMED comprimidos de 5 mg: Cada comprimido contiene: warfarina 5 mg. Excipientes:
c.s.: Lactosa anhidra, Almidón de maíz pregelatinizado, Estearato de Magnesio, Colorante
D&C Rojo N°6, Colorante D&C Amarillo Nº 10.
DESCRIPCIÓN
CAVAMED es warfarina sódica, un anticoagulante oral que actúa por inhibición de los
factores de la coagulación que dependen de la vitamina K. Químicamente, es la 3-( a –
acetonilbencil)-4-hidroxicumarina y es una mezcla racémica de los enantiómeros R- y S-
.
PROPIEDADES FARMACODINÁMICAS
La warfarina impide la formación en el hígado de los factores activos de la coagulación II,
VII, IX y X mediante la inhibición de la gamma carboxilación de las proteínas precursoras
mediada por la vitamina K.
La acción terapéutica completa no se manifiesta hasta que los factores de coagulación
circulantes son eliminados por catabolismo normal, lo que ocurre a diferentes velocidades
para cada factor. Aunque el tiempo de protrombina (TP) puede prolongarse cuando se
depleciona el factor VII (que tiene la vida media más corta), se cree que los efectos
antitrombóticos máximos no se logran hasta que los cuatro factores desaparecen. La
warfarina no tiene efecto trombolítico directo, aunque puede limitar la extensión de los
trombos existentes.
PROPIEDADES FARMACOCINÉTICAS
Bioequivalencia: Este producto farmacéutico ha demostrado equivalencia
terapéutica.
La warfarina administrada por vía oral se absorbe rápida y completamente y se alcanzan las
concentraciones plasmáticas máximas en 1 a 9 horas.
El volumen de distribución de la warfarina se aproxima al espacio albuminar y más del 97%
de fármaco total se une a las proteínas, siendo activo sólo el fármaco libre.
La eliminación de la warfarina es casi exclusivamente por metabolismo hepático a través del
sistema citocromo P450, y los metabolitos tienen una débil actividad anticoagulante.
Los isómeros de la warfarina se metabolizan de manera distinta, siendo las semividas de
aproximadamente 48 y 31 horas para los isómeros R y S, respectivamente. El metabolismo
es principalmente por ceto-reducción a alcoholes de warfarina (R-warfarina) e hidroxilación
Poblaciones especiales
Insuficiencia hepática
El metabolismo de la warfarina podría ser alterado en la presencia de insuficiencia hepática.
Los pacientes con insuficiencia hepática podrían tener un aumento de la vida media de
warfarina, por lo tanto, un ajuste de dosis podría ser necesario.
Insuficiencia renal
El metabolismo de warfarina no es afectado por la insuficiencia renal. Ya que el clearence
renal es considerado un componente menor del clearence de warfarina, no es necesario
ajustes de dosis en pacientes con insuficiencia renal.
Ancianos
El metabolismo de warfarina podría ser alterado con la edad avanzada. Información limitada
sugiere que no hay diferencia en el clearence de S-warfarina en pacientes ancianos versus
jóvenes, sin embargo, podría existir una leve disminución en el clearence de R-warfarina en
ancianos, respecto de los jóvenes. Por lo tanto, en pacientes de edad avanzada una menor
dosis de warfarina es usualmente requerida para producir el efecto terapéutico.
INDICACIONES
CAVAMED está indicado para:
▪ La profilaxis y el tratamiento de la trombosis venosa y su extensión, la embolia pulmonar
(EP).
▪ La profilaxis y el tratamiento de las complicaciones tromboembólicas asociadas con la
fibrilación auricular (FA) y/o el reemplazo de válvulas cardíacas.
▪ La reducción del riesgo de muerte, recurrencia del infarto de miocardio (IM) y eventos
tromboembólicos, tales como accidente cerebrovascular o embolia sistémica tras un
infarto de miocardio.
Limitaciones de uso
CAVAMED no tiene efecto directo sobre un trombo establecido, ni revierte el daño tisular
isquémico. Sin embargo, una vez que se ha producido un trombo, los objetivos del
tratamiento anticoagulante son prevenir una mayor extensión del coágulo formado y
prevenir las complicaciones tromboembólicas secundarias que pueden causar secuelas
serias y posiblemente fatales.
EFECTOS ADVERSOS
Las reaccciones adversas siguientes se relacionan de acuerdo con la clasificación por
órganos del sistema MedDRA y por frecuencias.
Trastornos vasculares y del sistema nervioso
Frecuentes (>1/100, <1/10): Hemorragia fatal o no fatal procedente de cualquier tejido u
órgano, como consecuencia del efecto anticoagulante. Los signos, síntomas y gravedad
variarán de acuerdo con la localización y grado o extensión de la hemorragia. Las
complicaciones hemorrágicas pueden presentarse como parálisis, parestesia, dolor de
cabeza, pecho, abdomen, músculos, mareos, falta de respiración, dificultad en respirar o en
tragar, hinchazón inexplicable, debilidad, hipotensión o shock inexplicable. La hemorragia
durante la terapia anticoagulante no siempre se correlaciona con el tiempo de
protrombina/INR.
La hemorragia que se produce cuando el tiempo de protrombina/lNR está dentro del
intervalo terapéutico garantiza la investigación diagnóstica, ya que puede enmascarar una
lesión no sospechada previamente, ej.: tumor, úlcera, etc.
Poco frecuentes (1/1.000 a <1/100): Vasculitis. Síndrome del pie morado.
Microembolización del colesterol sistémico. Intolerancia al frío y parestesia.
Trastornos del sistema inmunológico
Poco frecuentes (1/1.000 a <1/100): Hipersensibilidad, reacciones alérgicas, edema.
Trastornos hepatobiliares
Poco frecuentes (1/1.000 a <1/100): Hepatitis, daño hepático colestático, ictericia, enzimas
hepáticos elevados.
Trastornos gastrointestinales
Poco frecuentes (1/1.000 a <1/100): Dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarreas, fatiga,
astenia, letargo.
Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo
Poco frecuentes (1/1.000 a <1/100): Alopecia.
Muy raras (<1/10.000): Necrosis de la piel y otros tejidos, dermatitis, picor. Frecuencia «no
conocida»: Calcifilaxia.
CONTRAINDICACIONES
– Embarazo.
– Falta de cooperación por parte del enfermo.
– Estados patológicos en los que el riesgo de una hemorragia sea mayor que el beneficio
clínico posible, por ejemplo: diátesis hemorrágicas y/o discrasia hemática.
– Lesiones orgánicas susceptibles de sangrar.
– Intervenciones quirúrgicas recientes o previstas en el sistema nervioso central,
operaciones oftalmológicas e intervenciones traumatizantes que pongan al descubierto
grandes superficies de tejidos.
– Úlcera gastroduodenal o hemorragias manifiestas en los tractos gastrointestinal,
urogenital o respiratorio, hemorragias cerebrovasculares, pericarditis y derrames
pericardíacos, endocarditis lenta.
– Hipertensión grave; lesiones graves de los parénquimas hepático y renal.
– Actividad fibrinolítica aumentada (por ejemplo, después de operaciones de pulmón,
próstata, etc.).
– Dosis elevadas de AINEs, miconazol (vía general y gel bucal), fenilbutazona (vía
general), dosis elevada de ácido acetilsalicílico y por extrapolación otros salicilatos a
dosis elevadas.
– Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes.
ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES DE EMPLEO
Los riesgos más graves asociados con la terapia anticoagulante con warfarina sódica son
hemorragias en cualquier tejido y órgano y, menos frecuente, necrosis y/o gangrena de la
piel y otros tejidos. Es necesario un diagnóstico adecuado para determinar si la necrosis es
causada por una enfermedad subyacente. La terapia con warfarina debe suspenderse si se sospecha que la warfarina es la causa del desarrollo de la necrosis y debe instaurarse una
terapia con heparina. En situaciones de riesgo elevado de hemorragia y predisposición a
necrosis, la warfarina sódica debe administrarse con precaución.
La terapia anticoagulante con warfarina puede aumentar la liberación de émbolos, de placas
ateromatosas, incrementando, por tanto, el riesgo de complicaciones procedentes de la
microembolización del colesterol sistémico. Cuando se observe este fenómeno, hay que
interrumpir la terapia con warfarina.
La calcifilaxia es un síndrome raro de calcificación vascular con necrosis cutánea asociado a
una elevada mort ali dad. Esta afección se desarrolla principalmente en pacientes con una
enfermedad renal en fase terminal sometidos a diálisis o en pacientes con factores de riesgo
conocidos tales como falta de proteína C o S, hiperfosfatemia, hipercalcemia o
hipoalbuminemia. Se han notificado casos raros de calcifilaxia en pacientes que tomaban
warfarina también en ausencia de enfermedad renal. Si se diagnostica calcifilaxia, se deberá
instaurar un tratamiento apropiado y se debe considerar la interrupción del tratamiento con
warfarina.
En las siguientes condiciones, debe sopesarse los riesgos de la terapia anticoagulante frente
a los posibles beneficios:
– Insuficiencia renal o hepática moderada a grave.
– Enfermedades infecciosas o alteraciones de la flora intestinal.
– Trauma que puede resultar en hemorragia interna.
– Cirugía o trauma de grandes superficies expuestas.
– Catéteres.
– Hipertensión grave a moderada.
– Deficiencia conocida o sospechada en la respuesta anticoagulante mediada por proteína
C: las deficiencias hereditarias o adquiridas de la proteína C o su cofactor, proteína S,
se han asociado con necrosis tisulares después de la administración de warfarina. Una
terapia anticoagulante concomitante con heparina duante 5 a 7 días durante el inicio de
la terapia con warfarina puede minimizar la incidencia de necrosis tisular.
La determinación periódica del tiempo de protrombina (INR) es esencial. Numerosos
factores, por sí solos o en combinación, estado físico o medicación concomitante pueden
modificar la respuesta del paciente a los anticoagulantes. Generalmente es una buena
práctica monitorizar la respuesta del paciente con determinaciones adicionales del INR en
el período inmediatamente después de la salida del hospital, y cuando se empiecen,
interrumpan o tomen irregularmente otras medicaciones.
Este medicamento contiene lactosa. Los pacientes con intolerancia hereditaria a la
galactosa, insuficiencia de lactasa de Lapp (insuficiencia observada en ciertas poblaciones
de Laponia) o malabsorción de glucosa o galactosa no deben tomar este medicamento.
INTERACCIÓN CON OTROS MEDICAMENTOS Y OTRAS FORMAS DE INTERACCIÓN
Los anticoagulantes orales son medicamentos que pueden dar lugar a una gran cantidad de
interacciones, de entre las que se describirán las de relevancia clínica. Los mecanismos
relacionados con estas interacciones son los trastornos de la absorción, la inhibición o
inducción del sistema enzimático metabolizante, desplazamiento de la unión a proteínas
plasmáticas y una disponibilidad reducida de la vitamina K. Es preciso un riguroso control
de la coagulación, cuando se administra un medicamento en combinación con un
anticoagulante cumarínico o se interrumpe su administración concomitante.
Inductores enzimáticos: pueden producir inhibición del efecto anticoagulante, por
inducción de su metabolismo hepático, cuando se administra juntamente con:
aminoglutetimida, carbamazepina, fenazona, griseofulvina, barbitúricos (fenobarbital,
secobarbital), rifampicina, hypericum perforatum (hierba de San Juan).
lnhibidores enzimáticos: pueden potenciar el efecto anticoagulante, con riesgo de
hemorragias, debido a una inhibición de su metabolismo hepático, cuando se administra
conjuntamente con: alopurinol, analgésicos (dextropropoxifeno, tramado!), antiarrítmicos
(amiodarona), antibacterianos (ciprofloxacina, claritromicina, eritromicina, norfloxacino,
ofloxacino, perfloxacina, cloranfenicol), antiulcerosos (cimetidina, omeprazol, ranitidina),
cisaprida, disulfiram, estatinas (fl uvast atina , lovastatina, simvastatina), fluconazol,
fluorouracilo, fluoxetina, fluvoxamina, interferon alfa y beta, isoniazida, itraconazol,
lornoxicam, metronidazol, saquinavir, tamoxifeno, viloxazina, virus gripales inactivos.
Fármacos que desplazan a los anticoagulantes de su unión a proteínas
plasmáticas, con potenciación de la actividad anticoagulante: ácido etacrínico,
ácido nalidíxico, antiinflamatorios no esteroídicos (diclofenac, fenilbutazona, feprazona,
ibuprofeno, ketoprofeno, mefenámico, sulindac), benziodarona, bicalutamida, carnitina,
gemfibrozilo, hidrato cloral, miconazol, valproico. Hay algún estudio con clorpropamida
en el que se ha registrado un aumento de su vida media, con posible potenciación del
efecto antidiabético, por desplazamiento de su unión a proteínas plasmáticas.
Disminución de la disponibilidad de vitamina K, con la consiguiente potenciación
de la actividad anticoagulante: hormonas tiroideas (levotiroxina), neomicina.
Fármacos que disminuyen la síntesis de factores de coagulación, con la
consiguiente potenciación del efecto anticoagulante: danazol, paracetamol,
quinidina, quinina, vitamina E (tocoferol).
Otros mecanismos:
Alcohol etílico: hay un estudio en el que se ha registrado alteración de la respuesta al
anticoagulante, especialmente a grandes dosis de alcohol o en pacientes con alguna
alteración hepática, por disminución de los factores de coagulación y/o inducción del
metabolismo hepático.
Anticonceptivos orales: pueden producir disminución del efecto anticoagulante, aunque en
otros se ha potenciado este efecto. Esto parece ser debido al balance entre diversos efectos
del componente estrogénico de los anticonceptivos, pudiendo predominar su efecto
procoagulante mediante un aumento de la síntesis de factores de coagulación, o su efecto
anticoagulante por inhibición del metabolismo hepático del anticoagulante.
Ascórbico, ácido: altas dosis de ácido ascórbico (2 g/día o más) pueden disminuir la
absorción del anticoagulante, con posible inhibición de su efecto, por probable producción
de diarrea.
Benzbromarona: puede potenciar la acción y/o toxicidad del anticoagulante. No se conoce
el mecanismo.
Cefalosporinas (cefamandol): puede potenciar el efecto anticoagulante con riesgo de
hemorragia, con acción antivitamínica K.
Clindamicina: puede incrementar la actividad anticoagulante con incremento en los valores
de las pruebas de coagulación (TP/INR) y/o sangrado.Clofibrato: puede potenciar el efecto anticoagulante. Hay varios mecanismos como
disminución de la disponibilidad de vitamina K, desplazamiento del anticoagulante de su
unión a proteínas plasmáticas o inhibición de su metabolismo hepático.
Disopiramida: puede haber una posible inhibición o potenciación de la acción
anticoagulante, por acción de la disopiramida.
Diuréticos (clortalidona, espironolactona): puede producir reducción del tiempo de
protrombina, por posible hemoconcentración de los factores de coagulación, debido al
efecto diurético.
Estanozolol: puede potenciar el efecto anticoagulante, con riesgo de hemorragia, por posible
aumento de factores de coagulación y disminución de la disponibilidad de vitamina K o
aumento de la sensibilidad de los receptores a la acción de los anticoagulantes.
Fenitoina: puede producir variaciones en los niveles plasmáticos del anticoagulante, puede
existir inducción de su metabolismo hepático, desplazamiento de la unión a proteínas
plasmáticas e incluso la fenitoina puede alargar el tiempo de protrombina en algunos de los
pacientes.
Flutamida: puede aumentar el tiempo de protrombina. Se desconoce el mecanismo.
Ginseng: puede producir una posible inhibición del efecto anticoagulante. Se desconoce el
mecanismo.
Piracetam: puede producir potenciación del efecto anticoagulante, con presencia de
hemorragia. Se desconoce el mecanismo.
Propranolol: puede producir aumento de los niveles plasmáticos de warfarina, con posible
potenciación de su efecto. No se conoce el mecanismo.
Resinas de intercambio iónico (colestiramina): puede producir disminución de los niveles del
anticoagulante y riesgo de hemorragias. Existen dos mecanismos opuestos: inhibición de la
absorción de warfarina y disminución de la disponibilidad de vitamina K.
Salicilatos (ácido acetilsalicílico, diflunisal): pueden producir una posible potenciación del
efecto anticoagulante, con riesgo de hemorragia.
Sucralfato: puede producir una posible inhibición del efecto por reducción de la absorción
del anticoagulante, al alcalinizarse el tracto intestinal.
Sulfametoxazol: puede producir un aumento del tiempo de protrombina, con riesgo de
hemorragia, por posible alteración del receptor de warfarina, aumentando su sensibilidad.
Tetraciclinas (doxiciclina, tetraciclina): puede potenciar el efecto anticoagulante, con riesgo
de hemorragia, por adición de sus efectos hipotrombinémicos.
Vitamina K (fitomenadiona, menadiona): puede inhibir el efecto anticoagulante, por
antagonismo de sus acciones sobre la síntesis de los factores de coagulación.
Interacciones nutricionales:
Alimentos ricos en vitamina K: cereales, brécol, col, zanahorias, menudillos de ave, etc.
FERTILIDAD, EMBARAZO Y LACTANCIA
Embarazo
Los anticoagulantes orales derivados de la cumarina, tales como la warfarina, atraviesan la
placenta y no se recomienda su uso durante el embarazo. Se han descrito malformaciones
congénitas y otros efectos adversos en el desarrollo fetal, incluyendo hipoplasia nasal grave,
condrodisplasia punctata, atrofia óptica, microcefalia y retraso mental y del crecimiento en
niños nacidos de madres sometidas a esta medicación durante el primer trimestre. Los
anticoagulantes orales atraviesan la placenta con riesgo de hemorragia fetal o placentaria cuando se administran semanas antes del parto. En caso de terapia anticoagulante
imprescindible, se recomienda el uso de heparina, especialmente durante el primer
trimestre, ya que ésta no atraviesa la placenta.
Debe informarse a las pacientes para que se pongan en contacto con el médico tan pronto
como sospechen que pueden estar embarazadas. A aquellas que se queden embarazadas
mientras estén recibiendo esta medicación se les debe informar de los riesgos potenciales
para el feto.
Lactancia
Prácticamente no se detecta warfarina en la leche materna, por tanto, no son de temer
efectos indeseados en el lactante. Los niños alimentados con leche de madres tratadas con
warfarina no sufren cambios en los tiempos de protrombina.
EFECTOS SOBRE LA CAPACIDAD PARA CONDUCIR Y UTILIZAR MÁQUINAS
La influencia de CAVAMED sobre la capacidad de conducir y utilizar máquinas es nula o insignificante.
POSOLOGÍA Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN
La dosificación y administración de CAVAMED debe individualizarse para cada paciente de
acuerdo a la respuesta particular del paciente al fármaco. La dosis se debe ajustar sobre la base del INR del paciente y la afección tratada. Consultar los últimos lineamientos de
práctica clínica basados en evidencia respecto de la duración e intensidad de la
anticoagulación para las condiciones indicadas.
Rangos y duraciones recomendadas del INR para indicaciones individuales
Un INR de más de 4,0 no parece proporcionar un beneficio terapéutico adicional en la
mayoría de los pacientes y se asocia con un mayor riesgo de hemorragia.
Tromboembolia venosa (incluidas trombosis venosa profunda [TVP] y embolia
pulmonar [EP]): Ajustar la dosis de warfarina para mantener un INR de 2,5 (rango del
INR: 2,0-3,0) para todas las duraciones del tratamiento. La duración del tratamiento se basa
en la indicación, de la siguiente manera:
▪ Para los pacientes con un episodio de TVP o EP resultante de un factor de riesgo
transitorio (reversible), se recomienda el tratamiento con warfarina durante 3 meses.
▪ Para los pacientes con un episodio de TVP o EP no provocado, se recomienda el
tratamiento con warfarina durante al menos 3 meses. Luego de 3 meses de terapia,
evaluar la relación riesgo-beneficio del tratamiento a largo plazo para el paciente
individual.
▪ Para los pacientes con dos episodios de TVP o EP no provocados, se recomienda el
tratamiento a largo plazo con warfarina. Para los pacientes que reciben tratamiento
anticoagulante a largo plazo, se debe volver a evaluar periódicamente la relación riesgo-
beneficio de continuar con dicho tratamiento en el paciente individual.
Fibrilación auricular (FA)
En pacientes con FA no valvular, anticoagular con warfarina hasta lograr un INR de 2,5
(rango: 2,0-3,0).
▪ La anticoagulación a largo plazo con warfarina está recomendada en pacientes con FA
no valvular persistente o paroxística y con un alto riesgo de accidente cerebrovascular
isquémico (es decir, aquellos casos que presentan cualquiera de las siguientes
características: ataque isquémico previo, ataque isquémico transitorio o embolia
sistémica, o 2 de los siguientes factores de riesgo: edad mayor a 75 años, función
sistólica del ventrículo izquierdo moderada o gravemente deteriorada, y/o insuficiencia
cardíaca, antecedentes de hipertensión, o diabetes mellitus).
▪ La anticoagulación a largo plazo con warfarina está recomendada en pacientes con FA
no valvular persistente o paroxística y con un riesgo intermedio de accidente
cerebrovascular isquémico (es decir, aquellos casos que presentan 1 de los siguientes
factores de riesgo: edad mayor a 75 años, función sistólica del ventrículo izquierdo
moderada o gravemente deteriorada, y/o insuficiencia cardíaca, antecedentes de
hipertensión, o diabetes mellitus).
▪ La anticoagulación a largo plazo con warfarina está recomendada en pacientes con FA
y estenosis mitral.
▪ La anticoagulación a largo plazo con warfarina está recomendada en pacientes con FA
y válvulas cardíacas protésicas; se puede aumentar el INR y agregar aspirina según el
tipo de válvula y su posición, y según los factores del paciente.
Válvulas cardíacas mecánicas y bioprotésicas
▪ Para los pacientes con una válvula mecánica bileaflet o una válvula de disco pivotante
Medtronic Hall (Minneapolis, MN) en posición aórtica que se encuentran en ritmo sinusal
y no presentan agrandamiento de la aurícula izquierda, se recomienda el tratamiento
con warfarina hasta lograr un INR de 2,5 (rango: 2,0-3,0).
▪ Para los pacientes con válvulas de disco pivotante y válvulas mecánicas bileaf/et en
posición mitral, se recomienda el tratamiento con warfarina hasta lograr un INR de 3,0
(rango: 2,5- 3,5).
▪ Para los pacientes con válvulas de bola o jaula, se recomienda el tratamiento con
warfarina hasta lograr un INR de 3,0 (rango: 2,5-3,5).
▪ Para los pacientes con válvulas bioprotésicas en posición mitral, se recomienda el
tratamiento con warfarina hasta lograr un INR de 2,5 (rango: 2,0-3,0) durante los
primeros 3 meses luego de la colocación de la válvula. Si existen factores de riesgo
adicionales de tromboembolia (FA, tromboembolia previa, disfunción ventricular
izquierda), se recomienda un INR de 2,5 (rango: 2,0-3,0).
Post-infarto de miocardio
Para los pacientes de alto riesgo con IM (por ejemplo, pacientes con un importante IM
anterior, pacientes con insuficiencia cardíaca significativa, pacientes con trombos
intracardíacos visibles en la ecocardiografía transtorácica, pacientes con FA y pacientes con
antecedentes de eventos tromboembólicos), se recomienda una terapia combinada de
moderada intensidad (INR 2,0-3,0) con warfarina más una dosis baja de aspirina (:S:100
mg/día) durante al menos 3 meses luego del IM.
Embolia sistémica recurrente y otras indicaciones
El tratamiento anticoagulante oral con warfarina no ha sido evaluado a fondo en ensayos
clínicos en pacientes con enfermedad valvular asociada con fibrilación auricular, pacientes
con estenosis mitral y pacientes con embolia sistémica recurrente de etiología desconocida. Sin embargo, se puede usar un régimen de dosis moderada (INR 2,0-3,0) para estos
pacientes.
Dosificación inicial y de mantenimiento
La dosis inicial adecuada de CAVAMED varía ampliamente para los distintos pacientes. No
se conocen todos los factores que causan la variabilidad de la dosis de warfarina, y la dosis
inicial se ve influenciada por:
▪ Factores clínicos, entre los que se incluyen la edad, la raza, el peso corporal, el sexo, las
medicaciones concomitantes y las comorbilidades.
▪ Factores genéticos (genotipos CVP2C9 y VKORC1).
Seleccionar la dosis inicial según la dosis de mantenimiento esperada, y tener en cuenta los
factores que se acaban de mencionar. Se puede modificar esta dosis teniendo en cuenta los
factores clínicos de cada paciente en particular. Considerar dosis iniciales y de
mantenimiento más bajas para pacientes debilitados y/o de edad avanzada y en pacientes
asiáticos. No se recomienda el uso de dosis de carga como rutina, ya que esta práctica
puede aumentar la incidencia de complicaciones hemorrágicas y de otro tipo, y no ofrece
una protección más rápida contra la formación de coágulos.
Individualizar la duración del tratamiento para cada paciente. En general, la terapia
anticoagulante se debe continuar hasta que haya pasado el riesgo de trombosis y embolia.
Recomendaciones de dosis sin considerar el genotipo
Si no se conoce el genotipo de CVP2C9 y VKORC1 del paciente, la dosis inicial de CAVAMED
generalmente es de 2 a 5 mg una vez por día. Determinar las necesidades posológicas de
cada paciente a través de un estrecho monitoreo de la respuesta del INR y considerando la
indicación que se está tratando. La dosis de mantenimiento habitual es de 2 a 10 mg una
vez por día.
Recomendaciones de dosis considerando el genotipo
La Tabla 1 muestra tres rangos de dosis de mantenimiento de CAVAMED previstas,
observados en subgrupos de pacientes con diferentes combinaciones de variantes génicas
de CYP2C9 y VKORC1. Si se conoce el genotipo de CYP2C9 y/o VKORC1 del paciente,
considerar estos rangos al elegir la dosis inicial. Los pacientes con CYP2C9 *1/*3, *2/*2,
*2/*3 y *3/*3 pueden requerir un tiempo más prolongado (>2 a 4 semanas) hasta alcanzar
el efecto de INR máximo para un régimen posológico dado en comparación con los pacientes
sin estas variantes de CVP.
Tabla 1. Tres rangos de dosis de mantenimiento diarias de CAVAMED previstas sobre la
base de los genotipos de CVP2C9 y VKORC1†
.
VKORC1 CYP2C9
*1/*1 *1/*2 *1/*3 *2/*2 *2/*3 *3/*3
GG 5-7 mg 5-7 mg 3-4 mg 3-4 mg 3-4 mg 0.5-2 mg
AG 5-7 mg 3-4 mg 3-4 mg 3-4 mg 0.5-2 mg 0.5-2 mg
AA 3-4 mg 3-4 mg 0.5-2 mg 0.5-2 mg 0.5-2 mg 0.5-2 mg
†Los rangos se derivan de múltiples estudios clínicos publicados. En la tabla se utiliza la
variante VKORC1-1639G>A (rs9923231). Otras variantes VKORC1 coheredadas pueden ser
determinantes importantes respecto de la dosis de warfarina.MONOGRAFÍA TÉCNICA
PHARMA INVESTI DE CHILE S.A.
Monitoreo hasta alcanzar la anticoagulación óptima
CAVAMED tiene un estrecho rango (índice) terapéutico, y su acción puede verse afectada
por factores tales como otros medicamentos y la vitamina K en la dieta. Por lo tanto, la
anticoagulación debe ser cuidadosamente monitoreada durante el tratamiento con
CAVAMED. Determinar el INR diariamente luego de administrar la dosis inicial hasta que los
resultados del INR se estabilicen en el rango terapéutico. Luego de la estabilización,
mantener la dosis dentro del rango terapéutico realizando controles periódicos del INR. La
frecuencia de las determinaciones del INR se debe basar en el estado clínico, pero los
intervalos generalmente aceptables para las determinaciones del INR son de 1 a 4 semanas.
Realizar pruebas del INR adicionales cuando se reemplazan otros productos de warfarina
por CAVAMED, y siempre que se inicien, se discontinúen o se tomen irregularmente otros
medicamentos. La heparina, un fármaco concomitante común, aumenta el INR.
Las determinaciones de la coagulación de la sangre entera y los tiempos de sangría no son
medidas efectivas para monitorear el tratamiento con CAVAMED.
Pérdida de una dosis
El efecto anticoagulante de CAVAMED persiste durante más de 24 horas. Si el paciente
olvida tomar una dosis de CAVAMED en el momento del día programado, la dosis debe ser
tomada tan pronto como sea posible el mismo día. El paciente no debe recuperar la dosis
perdida duplicando la dosis al día siguiente.
Tratamiento durante procedimientos odontológicos y quirúrgicos
Algunos procedimientos odontológicos o quirúrgicos pueden requerir la interrupción o el
cambio de la dosis de CAVAMED. Se deben considerar los beneficios y riesgos de suspender
el tratamiento con CAVAMED incluso durante un período corto de tiempo. Determinar el INR
inmediatamente antes del procedimiento odontológico o quirúrgico. En los pacientes que se
sometan a procedimientos mínimamente invasivos y que deban recibir tratamiento
anticoagulante antes, durante o inmediatamente después de dichos procedimientos, el
ajuste de la dosis de CAVAMED para mantener el INR en el extremo inferior del rango
terapéutico puede permitir la continuación segura de la anticoagulación.
Conversión a partir del tratamiento con otros anticoagulantes Heparina
Como el efecto anticoagulante total de CAVAMED no se alcanza sino luego de transcurridos
varios días, se prefiere la heparina para una anticoagulación inicial rápida. Durante el
tratamiento inicial con CAVAMED, la interferencia con la anticoagulación con heparina es de
mínima significación clínica. El cambio a CAVAMED puede comenzar concomitantemente con
el tratamiento con heparina o puede ser retardado durante 3 a 6 días. Para asegurar una
anticoagulación terapéutica, se aconseja seguir con el tratamiento de dosis completa de
heparina y administrar al mismo tiempo tratamiento con CAVAMED durante 4 a 5 días, hasta
que CAVAMED haya producido la respuesta terapéutica deseada de acuerdo con el INR, tras
lo cual puede suspenderse la heparina.
Como la heparina puede afectar el INR, a los pacientes que reciben tanto heparina como
CAVAMED se les deben efectuar determinaciones del INR al menos:
▪ 5 horas después de la última dosis en bolo IV de heparina, o
▪ 4 horas después de terminar la infusión IV continua de heparina, o
▪ 24 horas después de la última inyección subcutánea de heparina.
CAVAMED puede aumentar la prueba del tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT),
incluso en ausencia de heparina. Una elevación grave (>50 segundos) en el aPTT con un
INR dentro del rango deseado ha sido identificada como indicación de un mayor riesgo de
hemorragia postoperatoria.
Otros anticoagulantes
Consultar el prospecto de los otros anticoagulantes para obtener instrucciones sobre la
conversión a CAVAMED.
Uso en niños:
No existen datos clínicos suficientes que avalen el uso del preparado en niños.
SOBREDOSIFICACIÓN
El seguimiento biológico de una sobredosificación sin repercusión clínica necesita una
reducción posológica adecuada y un control constante.
Los pasos a seguir son los siguientes, según haya o no complicaciones hemorrágicas:
– En caso de sobredosificación con INR <6 y en ausencia de hemorragia: interrumpir
temporalmente el anticoagulante y reiniciar la terapia con una dosis menor, en función
del INR.
– En caso de sobredosificación con INR >6 y en ausencia de hemorragia grave: administrar
0.5 mg de vitamina K1 inyectable en perfusión continua de 20 a 30 minutos. Aumentar
la posología a 1 mg si el INR ≥10.
– En caso de sobredosificación con hemorragia grave: administrar 10 a 20 mg de vitamina
K1 inyectable en perfusión lenta continua de 1 hora, junto con una transfusión de plasma
reciente congelado o sangre completa o un complejo comercial de Factor IX.
PRESENTACIÓN
CAVAMED se presenta en un frasco que contiene 30 comprimidos de 5 mg.